Obras sociales, prepagas y medicamentos oncológicos
En Argentina es común ver o escuchar noticias en radio o Tv en donde diferentes personas necesitan de forma desesperada que las obras sociales o las prestadoras de salud cubran algún tratamiento o medicamento crítico. Y si bien muchas veces estos reclamos se resuelven de forma favorable para el paciente, la mayoría de las veces se hace con un abogado de por medio.
Uno de los casos más críticos y urgentes en los que las prepagas y obras sociales se hacen las desentendidas es con los tratamiento y medicamentos oncológicos. Aun cuando la ley protege el derecho a la salud de las personas que padecen cáncer, las coberturas se niegan a dar cobertura parcial o total.
En este artículo te contamos un poco sobre tus derechos como paciente oncológico y las cosas a tener en cuenta si te encuentras en una situación desfavorable para conseguir los medicamentos o tratamiento oncológico.
Programa Médico Obligatorio ¿Qué es y para qué sirve?
El Programa Médico Obligatorio (Ley 23.660 /61/24.754) Es un Programa de Salud que refiere al conjunto de prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro a sus beneficiarios. Es de carácter obligatorio y rige para pacientes con cobertura médico-asistencial y pacientes sin cobertura.
El PMO brinda un listado básico de prestaciones médicas obligatorias y su objetivo es que cualquier persona, sin importar edad, sexo, religión o clase social tenga garantizado el acceso a los servicios básicos de salud. Además, asegura tratamientos y medicamentos a los que el ciudadano pueda acceder de manera gratuita o con descuentos que oscilan entre el 40 % y el 70 %.
Medicamentos oncológicos y controversias con obras sociales
Como muchos sabrán, los medicamentos para tratar el Cáncer son muy costosos y la creciente inflación en nuestro país hace que estos sean cada vez más inaccesibles para el ciudadano. Para ejemplificar esto podemos mencionar el caso del Palbociclib, que en 2021 llegó a tener un precio superior a los 400.000 pesos. O también podemos nombrar el caso del Paclitaxel que osciló entre los 100.000 pesos y los 250.000 pesos.
Teniendo en cuenta este panorama, las obras sociales y las prepagas suelen negar la cobertura de estos medicamentos o dilatar la entrega de los mismo aduciendo que no se encuentran contemplados por el PMO o argumentando que ciertas drogas no se encuadran con los diagnósticos del paciente. En el fondo todos sabemos que se trata de una negativa por una cuestión de costos.
Por otro lado, el portal Amparo Salud recopiló algunos de los casos más objetados por las obras sociales.
Estos son:
- Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
- Tratamientos de soporte clínico de la quimioterapia 100% tanto para el titular como para su familia.
- Medicamentos según protocolos nacionales aprobados por la autoridad de aplicación. 100%.
- Internación 100%.
- Acompañante terapéutico.
- Programas de prevención de cáncer para mujeres.
- Cuidados paliativos 100%. Un equipo multidisciplinario brindará asistencia total a los pacientes con expectativa de vida estimada no mayor a 6 meses con el objetivo de lograr un alivio del dolor, de los síntomas y abordaje psicosocial del paciente.
¿Qué hacer si la obra social o prepaga se niega a cubrir los medicamentos oncológicos?
En primer lugar, y como primer paso, siempre se debe leer la normativa y acudir a un abogado especialista que nos pueda dejar en claro cuáles son nuestros derechos y nos acompañe en todo el proceso de gestión de trámites, reclamos y amparos. Es importante recalcar que un abogado nos puede ahorrar la dilatación del tiempo de entrega de los medicamentos y muchos dolores de cabeza que el paciente oncológico no debería tener.
En segundo lugar, nos debemos remitir al aspecto legal del PMO que con su artículo siete e inciso tres dice que los ciudadanos “tendrán cobertura al 100% por parte del Agente del Seguro Medicamentos oncológicos según protocolos nacionales e internacionales aprobados por el ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y tecnología)”. Además, en su artículo ocho e inciso uno aclara que los objetivos del programa serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje psicosocial del paciente. Y en cuanto a la cobertura, los Agentes del Seguro Salud se encuentran obligados a brindar las prestaciones con un 100% de cobertura.
Una vez que tenemos en claro estos dos puntos clave, podemos proceder de diferentes maneras:
- Presentar el reclamo en la sede de la obra social o prepaga mediante una carta documento confeccionada por un abogado.
- Si el reclamo no es respondido a tiempo o no es favorable para el paciente se puede presentar el reclamo en la Superintendencia de Servicios Salud, aportando la documentación pertinente que puede incluir: número de paciente u obra social, historia clínica, estudios médicos, diagnóstico del profesional y las recetas de los medicamentos o tratamientos prescriptos.
- En última instancia y si corre en riesgo la vida del paciente o urge el tratamiento de manera determinante, se puede presentar un recurso de amparo. En nuestro blog tenemos diferentes notas al respecto sobre cómo proceder con este recurso.
