Todos sabemos que el derecho a la salud es un derecho básico, universal y fundamental que se encuentra por encima de un sin número de leyes nacionales o locales. Sin embargo, este derecho se suele ver coartado en numerosas ocasiones por maniobras un tanto fraudulentas por parte de las obras sociales o las prepagas con las que cuenta el paciente.
Día a día podemos ver numerosos casos de personas cuyos medicamentos o tratamientos son negados, poniendo en peligro la integridad de los pacientes. De la misma forma, día a día vemos el esfuerzo descomunal de organizaciones defensoras de derechos humanos y estudios de abogados por dar solución y asistencia a los afiliados.
En esta nota, te contamos qué hacer en esos casos donde la obra social o la prepaga niega coberturas, ya sea de medicamentos, de atención o de tratamientos especiales.
Puntos a tener en cuenta sobre el Derecho a la Salud
El derecho a la salud es un derecho inclusivo que Argentina garantiza por la propia carta magna desde su reforma en 1994, incorporándose a todos los pactos y convenciones que lo consagran a nivel internacional. Comprende el derecho de no ser obligados a recibir algún tipo de tratamiento médico sin el pleno consentimiento del propio paciente y el derecho a no ser objeto de tratos crueles, degradantes o inhumanos.
El derecho a la salud comprende:
- Un régimen de protección para a todas las personas y todas las circunstancias con el fin de gozar de una asistencia efectiva y buen nivel de salud.
- El derecho a la prevención, al control de enfermedades y a la batalla contra ellas.
- El acceso a medicamentos esenciales.
- El acceso a los servicios de básicos de salud en el momento que el ciudadano lo necesite.
- La participación de la ciudadanía en procesos de tomas de decisiones en asuntos vinculados con la salud a nivel nacional y local.
Según la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, los Estados y sus organismos dependientes deben hacer todo lo posible, dentro de los límites de los recursos disponibles, para hacer efectivo el derecho a la salud, y adoptar medidas en ese sentido sin demora. Los problemas económicos del Estado, ministerios o instituciones dependientes no exoneran a las instituciones a garantizar el estado pleno de salud.
Además, para terminar, también tenemos que tener en cuenta que en Argentina rige el Programa Médico Obligatorio (PMO), un programa de salud que refiere al conjunto de prestaciones esenciales que deben garantizarse de forma obligatoria a personas con o sin obra social. En ella se brinda un listado básico de prestaciones incluyendo tratamientos y medicamentos a los que el ciudadano pueda acceder de manera gratuita o con descuentos.
Reclamar a obra social o prepaga por incumplimiento de prestaciones
La primera opción de todas y la más sencilla es presentar un reclamo formal directo a la obra social o prepaga, exigiendo a la entidad que responda por escrito. Este reclamo se realiza mediante el formulario A que las instituciones deben brindar, y presentarlo junto a la documentación complementaria. En el lapso de los 20 días hábiles, debe llegar una respuesta del ente de salud que puede ser positiva o no.
Consideraciones a tener en cuenta:
- Si se trata de una urgencia médica, los casos deben ser tratados de forma inmediata.
- Es recomendable presentar un reclamo o queja formal con la empresa antes de acudir a otro organismo o a acciones legales ya que se estima que el 60% de los casos pueden llegar a un acuerdo sin la necesidad de involucrar a instituciones como la Superintendencia de Salud.
- Siempre que se presente documentación, es importante dejar las fotocopias y quedarnos con los originales firmados y sellados. Nunca se debe dejar el documento original.
- También se puede hacer un reclamo mediante carta documento, pero necesitarás el asesoramiento de un abogado.
Reclamo en Superintendencia de Salud por problemáticas en cobertura prestacional
Si nuestro primer reclamo en la obra social o prestadora de salud no es positivo, se puede acudir a la Superintendencia de Salud. Este organismo trasladará tu queja a tu obra social para resolverla en un plazo de 15 días (trámites normales) o 5 días (casos urgentes) y se puede tramitar de forma personal, por correo postal (Av. Pdte. Roque Sáenz Peña 530 – CABA) o de manera online ingresando a Trámites a Distancia (TAD) en el sitio o app MiArgentina.
¿Qué documentos necesito?
- Formulario de reclamo firmado por el titular (este formulario puede descargarse de forma gratuita en la página de Argentina.gob.ar
- Fotocopia del DNI del titular.
- Fotocopia de CUIL o CUIT.
- Fotocopia de la credencial Obra Social o Prepaga.
- Fotocopia del último recibo de sueldo, o certificación laboral extendida por el empleador actual (Modelo o pago de monotributo, o pago del servicio doméstico, pago cuota de la Entidad de Medicina Prepaga, o recibo de haberes previsionales (jubilación o pensión).
- Si es para el grupo familiar: Fotocopia del DNI, Fotocopia de la credencial de Obra Social o Prepaga de la persona a cargo y documento que acredite el vínculo (partida de nacimiento, libreta de matrimonio, certificado de concubinato).
- Prescripción médica actualizada.
- Síntesis de historia clínica.
- Justificación de la prestación por médico.
- En caso de Problemáticas de Discapacidad: Fotocopia de Certificado de Discapacidad (CUD).
- Nota del prestador en caso de corte de servicios por deuda de Obra Social.
Una vez que tenemos todos estos documentos, solo queda completar el formulario y enviarlo o cargarlo en alguna de las siguientes opciones:
- De forma online través del TAD (Trámites a Distancia).
- Desde la app MiArgentina.
- Acudiendo a la mesa de entrada en la delegación más cercana a nuestro domicilio.
- Enviando la documentación por correo a la sede central (Av. Presidente Roque Sáenz Peña 530 - CABA - C1035AAN).
Amparo de salud como alternativa
El recurso de amparo es muy importante en el ámbito de la salud y se constituye como una de las herramientas más poderosas frente a las injusticias o las violaciones de derechos en las que incurren las obras sociales. Al día de la fecha no existe acción más rápida y segura para lograr un resultado favorable que la de utilizar un recurso de amparo. Cualquier derecho violado y que necesite de reparación urgente puede pedirse mediante un amparo.
Para poder realizar esta acción si o si debemos contar con la ayuda y el asesoramiento de un abogado de confianza.
