Cómo efectuar reclamos y denuncias por incumplimientos de tu obra social o prepaga

¿Cuál es el compromiso de las obras sociales y prepagas?

En Argentina, las obras sociales y empresas de medicina prepaga tienen como objetivo primordial ofrecer servicios de salud a sus beneficiarios. Para eso, todas deben cumplir con el Programa Médico Obligatorio (PMO), sin importar el tipo de plan que posea el afiliado o cliente. De esta forma, la Superintendencia de Servicios de Salud determina y controla los alcances y deberes de las prestaciones básicas que todo beneficiario debe contar en su cobertura de salud.

¿Cuáles son los servicios esenciales incluidos en el PMO?

Dado que el conjunto de prestaciones básicas estipuladas por el Programa Médico Obligatorio es muy amplio –al punto de que en ocasiones las coberturas varían en función de la edad y circunstancias del beneficiario–, a continuación ofrecemos el catálogo completo: clic aquí para ver el Catálogo de Prestaciones.

¿Cuáles son los inconvenientes más frecuentes para los afiliados?

Los problemas más recurrentes en las coberturas de las obras sociales y prepagas son los siguientes:

• Rechazo a la afiliación del interesado o de un familiar cercano.
• Reconocimiento parcial de las enfermedades preexistentes en la afiliación.
• Falta de cobertura para prestaciones médicas de alta complejidad.
• Reducción de cobertura en prestaciones médicas para tratamientos o medicaciones.
• Negativa a la cobertura para prestaciones médicas o farmacológicas.
• Suspensión arbitraria de la cobertura en los tratamientos o medicaciones habituales.
• Negativa a una cobertura plena para personas con capacidades especiales.
• Rechazo de cobertura para prótesis, tanto nacionales como importadas.
• Incumplimiento de los descuentos en las prestaciones de farmacia.
• Falta de colaboración para brindar información sobre el alcance de los beneficios.
• Inconvenientes para obtener la baja en el servicio de cobertura.

 

¿Dónde presentar la queja o denuncia?

Ante todo es importante tener en cuenta que el trámite de queja o reclamo debe ser realizado por el titular del servicio, ya sea de forma personal o por apoderado, vía telefónica, Internet, carta documento o nota firmada. Si la decisión es presentar el reclamo en la obra social o prepaga, se debe acudir a alguna de sus sedes, ya sea en oficina o agencia habilitada para tal fin. En cambio, si la opción elegida es elevar la denuncia a la Superintendencia de Servicios de Salud, entonces es posible optar por:

• Acercarse personalmente a una de sus delegaciones.
• Ingresar a la página oficial del organismo: https://www.argentina.gob.ar/sssalud
• Enviar documentación por correo postal a Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530, CABA.

 

Es importante destacar que, si el afiliado titular se encuentra impedido de presentar el reclamo o denuncia por cualquiera de las vías sugeridas, puede tomar su lugar un miembro del grupo familiar habilitado bajo la cobertura de salud: cónyuge, concubino, pareja de hecho, hijos mayores de 18 años de edad, entre otros.

 

¿Qué documentación deberá presentar el afiliado titular?

De acuerdo a su inserción en el Sistema de Salud, el beneficiario titular deberá presentar la siguiente documentación:

• DNI, original y fotocopia.
• Fotocopia del comprobante de CUIL o CUIT.
• Último recibo de sueldo, pago de monotributo o servicio doméstico.
• Último pago de cuota adherente.
• Credencial de obra social o prepaga, original y fotocopia.
• Diagnóstico médico (en caso de requerirse).
• Certificado de discapacidad (si aplicara).
• Comprobantes de pagos realizados (en caso de reintegro).
• Indicación actualizada del médico tratante acreditado como profesional de la obra social o prepaga.
• Resumen de historia clínica (según corresponda).
• Formulario A (para reclamos en la obra social o prepaga).
• Formulario B (para denuncias en la Superintendencia de Servicios de Salud).

 

¿Qué documentación deberá presentarse para acreditar relaciones de parentesco?

En caso del cónyuge:

• Certificado de matrimonio.
• DNI del titular y del cónyuge, original y fotocopia.
• Recibo de haberes del titular.
• Credencial de obra social o prepaga del titular, original y fotocopia.

 

En caso del concubino:

• Información sumaria.
• DNI del titular y del concubino, original y fotocopia.
• Recibo de haberes del titular.
• Credencial de obra social o prepaga del titular, original y fotocopia.
• Para un menor no incluido en el grupo familiar primario:
• Documentación que acredite la identidad del menor.
• Certificado de nacimiento.
• Información sumaria del juez.
• Credencial de obra social o prepaga del titular, original y fotocopia.
• Recibo de haberes.

 

En situación de guarda o tutela:

• DNI del titular, original y fotocopia.
• Documentación que acredite la identidad del menor y el vínculo.
• Sentencia judicial que determine la guarda o tutela.
• Certificado de nacimiento.
• Credencial de obra social o prepaga del titular, original y fotocopia.
• Recibo de sueldo.

 

Inclusión de ascendiente, padre o madre con el 1.5%:

• DNI del titular y del familiar, original y fotocopia.
• Documentación que acredite el vínculo de la persona a incorporar.
• Certificación de ANSES que acredite la ausencia de cobertura de salud.
• Si es menor de 60 años, sólo se incorpora si es discapacitado.

 En caso de hijos mayores de 21 años:

• En caso de ser discapacitados, continúan con la prestación de por vida.
• Si cursan estudios terciarios deben presentar certificación de estudios regulares en establecimientos reconocidos oficialmente.
• DNI del titular, original y fotocopia.
• Recibo de sueldo del titular.

 

¿Cómo realizar el reclamo en la obra social o prepaga?

En este caso, el beneficiario deberá solicitar el Formulario A en su misma obra social o entidad de medicina prepaga. Aunque por ley están obligadas a entregar dicho formulario, el afiliado también puede descargarla directamente desde el siguiente link.

Una vez rellenado, el Formulario A será presentado en la obra social o prepaga, en donde se deberá emitir un informe de solución en un plazo de 15 días corridos.

En caso de presentarse una “urgencia médica” o riesgo de vida del beneficiario, la obra social o prepaga tiene la obligación de analizar el caso y resolverlo de forma inmediata, comunicándose con la Superintendencia de Servicios de Salud y con el afiliado a fin de informar la resolución del tema planteado.

Las notificaciones deberán realizarse al domicilio del beneficiario o al registrado en el padrón. Si el afiliado no está de acuerdo con el informe de solución, puede recurrir a una instancia superior, presentando la denuncia en la Superintendencia. En este caso, el plazo desde la notificación será de 10 días corridos.

¿Cómo efectuar la denuncia en la Superintendencia de Servicios de Salud?

Ante el caso de que la obra social o prepaga no responda el reclamo en un tiempo prudencial, lo rechace o lo conteste con evasivas y restringiendo de alguna manera el derecho a la salud del afiliado, éste deberá formular la denuncia ante la Superintendencia Servicios de Salud de la Nación.

En este punto, vale destacar que aunque no es lo más recomendable, el afiliado también puede optar, como primer paso, por realizar directamente la denuncia en la Superintendencia, para que desde allí se encarguen del reclamo a la obra social o prepaga.

En cualquiera de estos dos casos, la denuncia se realizará mediante la presentación del Formulario “B”. Para eso, el afiliado puede acceder directamente a la página de la Superintendencia de Servicios de Salud y descargarla ingresando al siguiente link.

Una vez realizada la denuncia en el Centro de Atención Personal de la Superintendencia, de manera presencial o vía Internet, la misma será trasladada a la obra social o prepaga. Desde allí deberán responder en un plazo de 15 días corridos si es un trámite normal, 5 días si es especial (por HIV, internaciones, drogadicción, atención oncológica, embarazo y atención al recién nacido hasta el año), o sólo un día si se trata de una urgencia médica.

Una vez recibida la denuncia en la obra social o prepaga, deberán responder mediante un Informe, cuya solución deberá darse en los mismos plazos y formas que en el caso del Formulario “A”.

¿Qué consideraciones adicionales deberán tenerse en cuenta?

Ante todo, es muy recomendable que el afiliado titular presente el reclamo en la obra social o prepaga que le brinda su plan de salud. Por lo general, en al menos un 60% de los casos, se suele llegar a un acuerdo sin necesidad de involucrar a la Superintendencia de Servicios de Salud.

A la hora de presentar la documentación, es muy importante tener en cuenta que nunca deben dejarse los originales, sino sólo las fotocopias. En caso de que lo soliciten, tanto en la obra social como en la prepaga, el afiliado deberá negarse rotundamente. 

A su vez, si después de 20 días hábiles no se recibe ninguna respuesta de parte de la obra social o prepaga, es importante tomar la iniciativa de volver a contactarlos, antes de acudir a la Superintendencia de Servicios de Salud. En caso de no recibirse respuesta una vez vencido el plazo de parte de la obra social o prepaga, se considerará como negativa de cobertura.

Por último, es importante tener en cuenta que, tanto los reclamos en obras sociales o prepagas como las denuncias en la Superintendencia de Servicios de Salud son trámites gratuitos.

 

¿Cuándo iniciar una acción judicial?

Evidentemente, cuando los plazos de espera se cumplen y los resultados no son los esperados, la vía judicial es la alternativa que queda para que el beneficiario haga valer su derecho de salud.

De hecho, si la prestación médica requerida tiene carácter de urgente o se encuentra comprometida la salud del afiliado, éste podrá interponer un amparo judicial, para que el Juez disponga la cobertura en forma inmediata, sea en forma cautelar o definitivamente.

Sin embargo, también es posible iniciar un reclamo judicial sin necesidad de agotar la vía administrativa, ni tampoco recurrir a ella en primera instancia.

En cualquier caso, toda acción judicial requiere de un abogado experto en Derecho a la Salud que brinde su asesoramiento y servicio.

 

ESTUDIO JURÍDICO MOGLIANI

Desde coberturas médicas parciales, prestaciones sanitarias a destiempo, servicios ineficientes de salud y, en general, todo tipo de incumplimientos por parte de obras sociales o prepagas, nuestro equipo de abogados cuenta con una vasta experiencia y reconocida trayectoria, brindando asesoramiento y patrocinio en Derecho a la Salud, Legislación Sanitaria y Responsabilidad Médica.

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