Prepagas: Nuevas Reglas de cobertura en Planes Cerrados de Salud

La resolución 3934/2024, emitida el 28 de octubre por la Superintendencia de Servicios de Salud de Argentina, establece nuevas normas para las coberturas de medicamentos y prácticas médicas en planes de obras sociales y prepagas. Esta medida, que busca la sostenibilidad financiera del sistema de salud, introduce restricciones específicas para los llamados "planes cerrados", limitando el acceso a ciertos tratamientos y medicamentos únicamente a través de médicos incluidos en la cartilla de la entidad de cobertura.

Uno de los principales objetivos de esta resolución es controlar los gastos médicos asociados a los planes cerrados, donde los beneficiarios sólo podrán acceder a los reintegros o coberturas de medicamentos y prácticas médicas si han sido prescritos por médicos del propio plan de la obra social o prepaga. De esta manera, se intenta reducir los costos asociados a los medicamentos de alto precio, que suelen afectar la estabilidad financiera del sistema de salud. Además, esta normativa estipula que cualquier solicitud de cobertura, subsidio o reintegro debe cumplir con estos requisitos para evitar inconsistencias y controlar el presupuesto de salud en estas entidades​.

Planes abiertos

Los afiliados pueden elegir atenderse tanto con prestadores de la cartilla de su cobertura como con médicos externos. Esto ofrece mayor flexibilidad, ya que permite elegir especialistas sin limitarse a la red de prestadores de la prepaga. Sin embargo, la atención fuera de la cartilla puede implicar un reintegro parcial, por lo que el beneficiario deberá cubrir los gastos iniciales y esperar el reembolso.

Planes cerrados

En estos planes, la cobertura solo se aplica a los profesionales y centros de salud que figuran en la cartilla de la prepaga o la obra social. Esto significa que cualquier consulta o tratamiento con un prestador externo queda fuera de la cobertura y el afiliado deberá asumir esos costos por su cuenta. La resolución también establece que solo los médicos dentro de la cartilla pueden emitir recetas y órdenes de tratamiento para beneficiarios de planes cerrados.

¿Qué les exigen a las prepagas?

La resolución exige a las entidades de salud presentar una cartilla actualizada con todos los prestadores y servicios disponibles para cada plan, detallando si se trata de un plan abierto o cerrado y las condiciones de acceso y cobertura. Este requisito se suma al compromiso de actualizar permanentemente los datos para asegurar la correcta asignación de recursos y evitar posibles problemas de financiamiento.

Según una comunicación oficial la disposición anunciada ayer "no representa ninguna modificación en los medicamentos, tratamientos o atención médica" para la gran mayoría de los argentinos que utilizan el sistema de salud.

La Resolución 3934/2024 usca garantizar transparencia en la administración de los recursos de salud mediante la implementación de cartillas detalladas, que incluyan a todos los profesionales y prestadores autorizados para cada plan. Esto permitirá que los usuarios tengan claridad sobre las condiciones de acceso y coberturas de los servicios. Asimismo, en línea con el Decreto 955/2024, se refuerza el control sobre la emisión de prescripciones médicas y se establece un nuevo registro de agentes de salud, con el fin de asegurar que solo las entidades registradas puedan ofrecer servicios de cobertura​.

Esta medida podría generar reacciones diversas, ya que aunque busca estabilizar los costos y mejorar la eficiencia del sistema, podría limitar el acceso de los beneficiarios a tratamientos específicos, lo que podría derivar en acciones judiciales por parte de aquellos que consideren que sus derechos son vulnerados. El gobierno planea monitorear de cerca el impacto de esta normativa en la estabilidad financiera de las obras sociales y prepagas, y evaluar la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para optimizar los tratamientos que ofrecen​.

En resumen, la resolución 3934/2024 marca un cambio significativo en la regulación del sistema de salud privado en Argentina, priorizando la sostenibilidad financiera y la transparencia administrativa, aunque con posibles implicancias en el acceso de los usuarios a tratamientos específicos.

¿Cómo saber si tu plan es abierto o cerrado?

Las prepagas y obras sociales suelen informar a sus afiliados sobre el tipo de plan al momento de la contratación. Para quienes ya están afiliados y tengan dudas, lo ideal es consultar con el área de atención al cliente para saber si tienen cobertura ante profesionales externos o si aplicaría un reintegro en esos casos.